中国人群长期血脂管理路在何方?从天然调脂药物血脂康谈起

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  2019年7月13日,在刚刚落下帷幕的第十六届心脏影像及心脏干预大会(CICI 2019)期间,由中国人民解放军总医院陈韵岱教授和广东省人民医院罗建方教授主持的血脂管理创新论坛专题会上,心血管领域多位专家学者围绕血脂管理的前沿进展、中国特色调脂药物的应用等学术热点进行多维度交流与探讨。

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  陈韵岱教授

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  罗建方教授

  众所周知,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是我国居民致死、致残的主要原因,血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。近期一项预测报告提示,胆固醇水平的升高将导致我国人群心血管病事件在2010-2030年间增加920万。因此,做好血脂管理是防治ASCVD的核心环节。

  中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)推荐,临床调脂达标首选他汀类药物,依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。其中,血脂康是一种重要的天然调脂药物,是多部中国权威指南推荐的血脂异常起始治疗药物之一,在我国人群中拥有丰富的临床证据。研究表明,血脂康能够降低低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC),并升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),属于中等强度天然调脂药。

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  从左至右、从上至下:吕晓希教授、刘梅林教授、刘宇扬教授、张新军教授、郭志刚教授

  从天然调脂药的药学成分看临床应用

  血脂康是由籼米接种特殊红曲菌制成的现代中成药,采用现代生物制药工艺发酵、精制而成,其主要成分为洛伐他汀等13种天然复合他汀,同时含有8%的不饱和脂肪酸、甾醇和少量黄酮类物质等。经过24年的临床应用,血脂康降脂疗效和安全性得到广泛认可。中国医学科学院吕晓希教授从药物活性成分角度出发,解析了血脂康的临床应用价值。

  红曲降脂由来已久,血脂康更胜一筹

  中药红曲自古至今就是一个具有药用和食用价值的典型代表。20 世纪70 年代,日本科学家从红曲霉的次生级代谢产物中发现了能够降低人体血清胆固醇的物质Monacolin K(又称Ipvastarjn,酸式洛伐他汀),从而引起了医学界对红曲米的关注。1985年,美国科学家发现Monacolin家族成员通过抑制人体胆固醇合成中的关键酶HMG-CoA(羟戊二酰酶A)还原酶发挥降脂作用。

  普通红曲不含HMG-CoA还原酶抑制剂,或含量较低,或不稳定,不适合于制药。但特制红曲在发酵过程中能产生高含量的HMG-CoA还原酶抑制剂。此外,在药物的质量控制方面,特制红曲表现优秀,通过高效液相色谱及紫外光谱可严格测定血脂康的主要成分,进一步保证药效的稳定。

  多种天然成分协同降脂

  天然洛伐他汀是血脂康的主要有效成分。与化学合成的洛伐他汀相比,血脂康中洛伐他汀结晶度较低,体内溶出度高,组织分布更佳,更容易吸收。血脂康中洛伐他汀不需经酶水解开环,转变为有活性的洛伐他汀酸,同时副作用小,耐受性好。且血脂康其他成分可减少洛伐他汀酸在肝脏中的首过消除,大大提高了药物的生物利用度。

  研究表明,血脂康降脂疗效优于洛伐他汀,可能得益于其他天然成分的协同作用,如麦角甾醇具有干扰胆固醇吸收、抗炎、降压作用,黄酮类物质可抑制CYP3A4及P-gp活性以增加天然他汀生物利用度。

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  血脂康安全有效,适合长期服用

  2008年一项发表在《美国心脏病学杂志》(American Journal of Cardiology)的中国研究显示,血脂康调脂治疗可显著降低冠心病患者心血管事件风险。基于明确的有效成分,血脂康降脂效果肯定、安全性好,得到国内外心血管领域多部权威指南的一线推荐。尽管血脂康含有多种他汀成分,却没有出现“他汀疗效6%效应”,即任何一种他汀类药物剂量倍增时,LDL-C进一步降低幅度仅约6%,吕教授分析可能与多种有效成分协同作用有关,由于每种成分含量不高,尚不足以产生毒副作用,因此血脂康在长期慢病管理中具有一定的优势。

  如何选择适合中国人群的调脂药物

  紧接着,首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授结合我国人群血脂异常特点和循证医学证据,对临床调脂药物的选择给出宝贵建议。

  基于国人特点,不宜使用大剂量他汀治疗

  脂质代谢紊乱是ASCVD事件的始动环节,刘教授指出ASCVD的管理必须从源头抓起。越来越多的研究证明,LDL-C降低幅度越大,ASCVD发病率和死亡率降低程度越大。无论采取何种药物或措施,只要安全降低LDL-C水平,即可产生相同幅度的临床获益。

  我国人群血脂异常存在以下特点:①LDL-C水平相对低,近80%居民LDL-C水平小于130mg/dl,中效他汀确保绝大多数中国患者达标;②由于种族差异,我国患者对他汀的耐受性不如欧美人群。HPS2-THRIVE研究表明,肌病、肝酶升高(>正常值上限3倍)等不良反应是欧洲患者的10倍。

  基于安全性考虑,越来越多指南不支持亚洲患者接受大剂量他汀治疗。2016年中国经皮冠脉介入治疗指南也明确强调不建议对急性冠脉综合征患者PCI术前使用负荷剂量他汀。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)表示目前尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,推荐中国患者起始宜采用中等强度调脂药物,其中血脂康(1.2g/d)被视为中等强度调脂药,LDL-C每日降幅约27%。

  多重调脂机制,1+1>2

  血脂康日治疗剂量1.2g中含有10 mg洛伐他汀,主要抑制内源性胆固醇合成,同时可抑制甘油三酯(TG)合成。此外,血脂康的其他成分如麦角甾醇和黄酮类物质分别通过抑制胆固醇吸收和提高洛伐他汀生物利用度,协同发挥降脂作用,使得血脂康的疗效优于同等剂量的单一洛伐他汀。

  临床证据充足

  在我国,血脂康是防治ASCVD唯一有硬终点获益的中药。在血脂康的系列研究中,最引人关注的当属中国冠心病二级预防研究(CCSPS),这项研究开启了中国冠心病二级预防的循证之门。CCSPS研究是在中国患者中开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,共纳入4870例有心肌梗死史的患者,随访4.5年。结果显示,血脂康(0.6 g ,bid)治疗组较安慰剂组可降低冠心病事件风险45%、冠心病死亡风险31%、全因死亡风险33%。令人欣喜的是,老年、高血压、糖尿病、合并肝功能异常的患者可从血脂康治疗中获益更多。

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  除了疗效可靠,血脂康在长期使用时的安全性方面也表现优秀。CCSPS研究表明,在不良反应的临床症状和实验室指标方面,血脂康治疗组与安慰剂组差异无统计学意义。

  随着临床证据的不断累积,血脂康确切的疗效和长期的安全性,为我国患者带来了更好的选择,血脂康被推荐用于包括高脂血症、ASCVD一级预防、ASCVD二级预防以及他汀不耐受人群。而且2017年《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》将血脂康列入医保甲类药物,更是减轻了患者长期用药的经济负担,有助于提高降脂治疗的依从性。

  此外,北京大学第一医院刘梅林教授围绕他汀治疗误区、临床证据和最新指南,阐述了他汀在ASCVD一级防治中的作用。刘教授表示,在胆固醇管理实践中,LDL-C虽然很重要但不是唯一的治疗目标,其他危险因素也不容忽视,临床决策时医生应根据ASCVD危险分层,确定LDL-C降低目标,同时也要注重个体化治疗决策。四川大学华西医院张新军教授放眼血脂异常的长期管理策略,强调长期调脂治疗获益更高,从安全性出发,血脂康用于长期血脂管理具有独特的价值。南方医科大学南方医院郭志刚教授分享了急性冠脉综合征(ACS)、心衰、主动脉夹层等心脏重症患者的降脂治疗临床研究和相关指南,防治ACS降脂治疗越早、幅度越大、时间越久,患者获益越大。

  小结

  截至2019年,血脂康是唯一被心血管领域多部权威指南收录的天然调脂药。丰富的循证和24年实践证实,血脂康安全性良好、副作用小,且疗效和安全性优于单一洛伐他汀,得益于多种天然成分协同发挥调脂作用,该药属于国家基本药物,经济效益高,适合中国人群长期服用。

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